(Ảnh minh họa, nguồn vtv.vn)

Theo đó, Quy trình giám định điều kiện thanh toán dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh như sau:

1. Thu thập tài liệu:

Bảo hiểm xã hội tỉnh hướng dẫn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi các tài liệu theo Điều 15 Quy trình Ban hành kèm theo Quyết định số: 3618/QĐ-BHXH ngày 12/12/2022 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam, trừ phụ lục hợp đồng quy định tại khoản 4 Điều này.  Đồng thời, cập nhật danh mục dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh lên Cổng tiếp nhận, gửi sang phần mềm Giám định khi đề nghị ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế hoặc khi có thay đổi trong quá trình thực hiện hợp đồng.

Trường hợp đề nghị thanh toán dịch vụ kỹ thuật (khoản 5 Điều 15 Quy trình), cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cập nhật danh sách nhân viên y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác được phân công thực hiện theo định dạng dữ liệu tại Bảng 2 Mẫu số 01/QTGĐ.

2. Giám định danh mục, giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh:

- Phần mềm Giám định kiểm tra, tự động trả về Cổng tiếp nhận các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh sau:

Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật tương đương do Bộ Y tế ban hành, không phù hợp với chuyên khoa và hình thức khám bệnh, chữa bệnh;

Dịch vụ kỹ thuật chưa được Bộ Y tế hoặc người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban hành quy trình chuyên môn kỹ thuật;

Giá dịch vụ kỹ thuật, tiền khám bệnh, tiền giường bệnh theo các chuyên khoa cao hơn giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;

Dịch vụ cận lâm sàng chuyển thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật được phê duyệt của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế nơi thực hiện;

Dịch vụ kỹ thuật tiếp nhận chuyển giao nêu tại khoản 5 Điều 15 Quy trình này không phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn của nhân viên y tế thực hiện chuyển giao.

- Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện đối chiếu dữ liệu với bản giấy trong trường hợp dữ liệu danh mục chưa được ký số, trả lại danh mục để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh nếu sai lệch; kiểm tra tài liệu, trả lại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh qua Cổng tiếp nhận các dịch vụ kỹ thuật sau:

Dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh Bảo hiểm y tế không có trong danh mục dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

Dịch vụ kỹ thuật sử dụng cho người bệnh Bảo hiểm y tế thực hiện bằng thiết bị y tế không có trong danh mục do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp;

Dịch vụ kỹ thuật không được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp đầy đủ tài liệu trong các trường hợp nêu tại các khoản 4, 5, 6 và 7 Điều 15 Quy trình.

Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2023, thay thế Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01/12/2015 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam./.

Kim Kha